טופס הגשת תביעה נזקין גוף/רכוש

פרטי תובע:

שם (חובה)

שם משפחה (חובה)

תעודת זהות (חובה)

כתובת:

רחוב (חובה)

מספר בית (חובה)

עיר (חובה)

מיקוד

מספר טלפון נייד (חובה)

דואר-אלקטרוני (חובה)

סוג רכב

שנת ייצור הרכב

מספר רכב

פרטי עו"ד/סוכן ביטוח/חברת ביטוח:

שם (חובה)

כתובת:

רחוב (חובה)

מספר בית (חובה)

מספר טלפון במשרד (חובה)

דואר-אלקטרוני (חובה)

פרטי האירוע:

נושא האירוע (חובה)

תאריך האירוע (חובה)

שעת האירוע (חובה)

כתובת מדויקת של האירוע:

רחוב (חובה)

מספר בית (חובה)

פרטי האירוע (חובה)

תיאור הנזק לגוף/לרכב (חובה)

עלות הנזק המבוקש (חובה)

תמונות צבעוניות ממקום האירוע/ המפגע

תמונות צבעוניות של הנזק הנטען

מסמכים רפואיים מלאים

פרטי דיווח אודות האירוע למוקד העירוני

קבלות ואישורים על הפסדים והוצאות

ייפוי כח במקרה של מייצג (במקרה שמייצג לא ימציא ייפוי כוח, התביעה לא תידון ולא תתברר מטעם זה בלבד)

מסמכי ביטוח לאומי – ככל שהוא רלוונטי

קבלות/הסכומים הנדרשים פירוטם ואסמכתאות

חוות דעת שמאי

אישור היעדר תביעות מחברת הביטוח

תאריך הגשת הבקשה (חובה)

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

כל המבזקים

טופס הגשת תביעה נזקין גוף/רכוש

טופס הגשת תביעה נזקין גוף/רכוש

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

פרטי תובע:

כתובת:

פרטי עו"ד/סוכן ביטוח/חברת ביטוח:

כתובת:

פרטי האירוע:

כתובת מדויקת של האירוע:

האם דף זה עזר לך?

שירותים מהירים

תושבים

חברות ותאגידים עירוניים

כל המבזקים

טופס הגשת תביעה נזקין גוף/רכוש

טופס הגשת תביעה נזקין גוף/רכוש

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

פרטי תובע:

כתובת:

פרטי עו"ד/סוכן ביטוח/חברת ביטוח:

כתובת:

פרטי האירוע:

כתובת מדויקת של האירוע:

האם דף זה עזר לך?

שתף את העמוד