טופס ויתור בעלות על כלב או חתול

ויתור על בעלות על כלב / חתול

פרטי הבעלים המוסר

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

טלפון נייד (חובה)

ת.ז. (חובה)

צילום ת.ז. (חובה)

אימייל (חובה)

כתובת (חובה)

אני הח"מ מצהיר כי אני מוותר על הכלב / החתול שפרטיו להלן ומוסר אותו לכלבייה העירונית ברמלה.

פרטי הכלב / חתול

שם הכלב / חתול (חובה)

גזע (חובה)

מין (חובה) זכר נקבה

צבע (חובה)

מספר השבב

שנת לידה (חובה)

הכלב/חתול שייך לי מאז (חובה)

תאריך חיסון כלבת אחרון

תאריך חיסוני משושה

טיפול מונע תולעי מעיים

טיפול מונע תולעת הפארק

טיפול מונע לקרציות ופרעושים

כמו כן אני מצהיר כי למיטב ידיעתי, בעשרת הימים האחרונים הכלב/החתול: (חובה) לא נשך נשך

בעל החיים מעוקרת/מסורס? (חובה) כן לא

תאריך (חובה)

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום