אל: בית מסחר לתרופות/בית מרקחת
אני מצהיר בזה כי אני מחזיק מוסד חינוך/מקום ציבורי אשר בשל מאפייניו יש חשש שהשוהים בו יהיו חשופים
לחומרים שעלולים לגרום לתגובה אלרגית מסכנת חיים.
הרשות רוכשת בעבור המוסד החינוכי שבאחריותי תכשיר אפינפרין לשם הצבתו במוסד החינוך/במקום הציבורי כאמור בכמויות ובמינונים כמפורט להלן: