פרטי המבקש
אמצעי זיהוי (חובה) שדה חובה
 
 
 
* גיל המבקש לא יפחת מ-16 שנה ואם היה הכלב כלב מסוכן – מ – 18 שנה.
 
פרטי הכלב
מעוקר / מסורס (חובה) שדה חובה
כלב מסוכן (חובה) שדה חובה
 
 
כתובת מקום אחזקת הכלב
 
 

הצהרת המבקש

  1. אני מצהיר כי כל הפרטים שרשמתי לעיל נכונים ומדויקים.
  2. אני מצהיר בזה שלמיטב ידיעתי כלבי לא נשך אדם במהלך עשרת הימים האחרונים.
  3. הורשעתי / לא הורשעתי בעבירות לפי החוק להסדרת הפיקוח על כלבים / לפי חוק צער בעלי חיים או לפי סעיפים 338(6) ו-451 לחוק העונשין, התשל"ז-1977, ואני נותן בזה את הסכמתי, לפי סעיף 6 לחוק המרשם הפלילי ותקנת השבים, התשמ"א – 1981 (להלן – חוק המרשם) שהמשטרה תמסור עלי מידע מן המרשם לעניין עבירות כאמור בסעיף זה.
    יש לסמן (חובה) שדה חובה
 
 
Browser not supported