בקשה לדחיית חיסון כלבת מסיבות בריאותיות

פרטי המבקש
 
 
 
 
פרטי בעל החיים
מין (חובה) שדה חובה
מעוקר (חובה) שדה חובה
 
 
 
 
 
מסמכים רפואיים
 
 
בהתאם לתקנות 3 ו - 6 לתקנות הכלבת (חיסון) התשס"ה-2005 הנני הח"מ פונה בזאת למנהל המחלקה הוטרינרית, לקבלת היתר לדחיית חיסון הכלבת עקב מצבו הבריאותי של הכלב/ה אשר ברשותי.
 
 
הנני מצהיר כי אני מודע לעובדה כי:
  • בסמכותו של הרופא הווטרינר הרשותי לדחות את חיסון הכלבת בלא יותר משלושה חודשים.
  • במידה והדחייה הנדרשת עולה על שלושה חודשים, הנני מתחייב, עוד בטרם תפוג הדחייה הזמנית, להגיש בקשה נוספת לדחיית החיסון, למנהל השירותים הווטרינריים.
  • דחיית החיסון אינה פוטרת אותי מתשלום אגרת הרישיון לרשות.
Browser not supported